TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Es el trastorno mental más común en la infancia-adolescencia: la mayor parte de los estudios indican que afecta aproximadamente al 6% de los niños y adolescentes, pero algunos autores señalan una frecuencia de hasta un 10% de la población total y 16% de población preescolar, escolar y universitaria. Se presenta con mayor frecuencia en varones (aproximadamente 3/1).

Los primeros síntomas aparecen antes de los 7 años, deben persistir en el tiempo un mínimo de 6 meses y la conducta resulta afectada en los dos ambientes principales de la vida del niño: la familia y la escuela.

El TDAH se ha caracterizado clásicamente por tres síntomas fundamentales: el déficit de atención, la impulsividad y la inquietud motriz o hiperactividad, que todavía persiste como la denominación más coloquial del trastorno ya que constituye el conjunto de síntomas más llamativo y fácilmente observable y objetivable. Sin embargo los problemas en el mantenimiento de la atención y la impulsividad, tanto a nivel motor como cognitivo, representan las áreas de mayor dificultad para estos niños.

DIFICULTADES DE ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

La atención significa la apertura activa del individuo al medio circundante y está directamente relacionada con el aprendizaje y las pautas de comportamiento. Por tanto, un déficit de atención repercute en mayor o menor grado en el aprendizaje y el comportamiento y puede expresarse como bajo rendimiento académico, conductas inadecuadas y/o inadaptación social.

Cada vez más se tiende a sustituir el término déficit de atención por el de disfunción o inconsistencia que expresan mejor el funcionamiento atípico, e incongruente en ocasiones, de la atención en estos niños: la capacidad de atención puede verse modificada sin motivos aparentes o por causas ambientales difícilmente identificables y reproducibles; pueden mostrar momentos de hiperconcentración en una actividad con aislamiento del entorno...

Suelen tener problemas para:

Pueden soñar despiertos, ser desorganizados y olvidadizos o descuidados y lentos. La mayoría encuentra difícil concentrarse en la lectura de un libro.

La distracción más insignificante les distrae, apartándoles de su tarea y cuanto mayor es el número de estímulos mayor es su dificultad para concentrarse en una actividad.

Parece que no escuchan cuando se les habla y tienen dificultades para seguir órdenes o normas establecidas. Olvidan continuamente lo que se les dice o lo que ellos mismos han dicho. Son desorganizados y desordenados; continuamente pierden o extravían el material escolar o sus objetos personales.

En el aprendizaje académico cometen errores por no fijarse en los trabajos o en las diferentes actividades. Con frecuencia saltan de una tarea a otra, sin terminar la primera, ya que tienden a evitar situaciones que implican un nivel constante de esfuerzo mental.

IMPULSIVIDAD

Se define como escasa capacidad de reflexión: actuar sin pararse a planificar ni medir las consecuencias de sus actos.

Se manifiesta en dos aspectos:

·

Cognitivo (Pensamiento).- Forma precipitada e inexacta de afrontar las tareas (resuelven mal un problema de matemáticas por precipitación en la lectura del enunciado; hacen observaciones inadecuadas a nivel social por no captar los mensajes 'sutiles' o los convencionalismos de la interacción social...)

·

Motor (Comportamiento).- Atolondramiento, escasa valoración de las consecuencias de sus acciones y actuación centrada, casi exclusivamente, en la gratificación inmediata. Presentan también una actividad exploratoria excesiva, con constante búsqueda de estímulos sensoriales.

Tienen dificultad en:

• Reflexionar antes de actuar
• Prever las consecuencias de sus acciones
• Planificar actos futuros
• Seguir normas establecidas

Con frecuencia actúan de forma inmediata, sin reflexionar ni pensar en las consecuencias o en el riesgo para ellos o para los demás. Se levantan o mueven ante el mínimo estímulo, lo tocan todo, hablan de forma excesiva e inapropiada, responden antes de que la otra persona termine, tienen dificultad para esperar su turno e interrumpen las conversaciones o actividades de otras personas.

HIPERACTIVIDAD

Manifiestan un nivel excesivo de movimiento corporal, que puede traducirse en una actividad casi permanente e incontrolada y sin finalidad concreta: corren y saltan por la calle, nunca quieren ir cogidos de la mano, están siempre activos en situaciones en las que es inapropiado como lugares públicos, transportes ...

Su dificultad en controlar el movimiento es más evidente en aquellas situaciones que requieren estar quietos durante un período de tiempo relativamente largo.

Mueven constantemente las manos o los pies y les cuesta mucho permanecer sentados en las situaciones que lo requieren.

La hiperactividad es el síntoma menos característico y duradero del trastorno, ya que muchos niños (y en especial niñas) no lo presentan y además es poco probable que persista pasada la pubertad, aunque puede manifestarse como una sensación subjetiva de 'inquietud' e impaciencia en situaciones en las que las posibilidades de movimiento físico son limitadas, o mantenerse como una tendencia a juguetear con manos y pies, con objetos (lápices, cabellos...) o a cambios de postura.

El TDAH presenta un carácter paradójico, ya que los síntomas descritos no entrañan gravedad en sí mismos y no son radicalmente extraños o inusuales en niños de la misma edad. Lo que les diferencia es la frecuencia con que se presentan y el grado de INADAPTACIÓN que producen en la vida del niño.

La dificultad-fracaso para adaptarse a las demandas del entorno provoca sentimientos de inseguridad y fracaso personal que condicionan un concepto negativo de sí mismo y una baja autoestima.

Las continuas frustraciones en la vida diaria pueden repercutir de diversas formas: algunos niños reaccionan comportándose con agresividad, desafío y oposicionismo; otros somatizan su malestar, presentando quejas corporales frecuentes y habitualmente relacionadas con situaciones concretas (asistencia al colegio, participación en determinadas actividades...); algunos interiorizan su malestar presentando síntomas ansioso-depresivos (trastornos de sueño, miedos, irritabilidad, pasividad y dependencia...).

El comportamiento de estos niños es habitualmente turbulento, imprevisible e inapropiado a la edad. Son traviesos y pueden comportarse con agresividad física y verbal. Se ven envueltos en peleas con facilidad y no es raro que mientan y cometan pequeños hurtos.

Presentan cambios bruscos de humor, no controlan sus enfados y rabietas y no aceptan perder.

Es frecuente la inmadurez en la adquisición de hábitos (control de esfínteres, hábitos de higiene, vestido, alimentación...), una escasa autonomía personal y la presencia de dificultades en el desarrollo de la motricidad fina (escritura, coloreo, abrochar botones, atar cordones ...)

LOS PADRES a menudo se sienten impotentes y sin recursos. Los métodos usuales de disciplina y educación como razonamientos o retos no funcionan con estos niños, porque el niño en realidad no elige actuar de esta manera, pero los padres se sienten frustrados e incapaces, culpables de no poder educar adecuadamente a su hijo y también de las reacciones con frecuencia excesivas o inadecuadas que tienen respecto a su hijo.

* Problemas en relaciones interpersonales y sociales.

El TDAH es un trastorno de origen neurobiológico relacionado con un desequilibrio bioquímico en las áreas cerebrales implicadas en el control de la atención y el movimiento. Tiene un marcado componente genético, pero los factores ambientales desempeñan con frecuencia un papel importante en la expresión y sobre todo en la evolución del trastorno; los riesgos perinatales y/o las complicaciones en el momento del parto pueden estar implicados en la manifestación del cuadro.

DIAGNÓSTICO

Continúa siendo eminentemente clínico y se basa en la observación del niño en la consulta y en la información aportada por padres y profesores, para lo cual puede utilizarse a veces la cumplimentación de escalas.

La realización de pruebas complementarias (examen oftalmológico y/o auditivo, pruebas neurológicas, analítica...), la evaluación psicopedagógica y la exploración psicológica / psiquiátrica tienen como objetivo descartar la existencia de otras patologías o situaciones que pueden expresarse a través de síntomas muy similares y en ocasiones difíciles de diferenciar.

El diagnóstico persigue también definir las características y la situación concreta de cada niño a fin de establecer un plan de intervención individualizado y global.

Es importante recordar que las personas con este trastorno también tienen grandes virtudes y aspectos positivos que enriquecen a los que les rodean: gran expresividad afectiva, energía y capacidad para realizar diversas actividades al mismo tiempo, pensamiento rápido e intuición, agilidad mental y 'chisposidad', entusiasmo y alegría, creatividad, sensibilidad, sinceridad, ingenuidad y falta de malicia, gran capacidad de convicción y seducción ...

TRATAMIENTO

Tiene como objetivo mejorar los síntomas tanto a nivel atencional como conductual y debe adaptarse a las características de cada paciente. Implica dos vertientes fundamentales: farmacológico y cognitivo-comportamental.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento de elección es el metilfenidato, un psicoestimulante de acción específica, que consigue mejoría en el 70-90% de los casos.

El fármaco actúa sobre las conexiones cerebrales relacionadas con la atención y el control de los estímulos y la actividad motriz, mejorando la función alterada. No sólo repercute en el rendimiento escolar, sino que favorece la intervención social y consigue una mejoría global del comportamiento, potenciando la autoestima del niño, que ve cómo puede realizar tareas que anteriormente no podía y su popularidad y aceptación crece entre los compañeros, profesores y en el entorno familiar.

Los efectos secundarios son en general poco frecuentes y transitorios. Puede aparecer cefalea, insomnio, ansiedad y tics o empeoramiento de éstos; en ocasiones los padres señalan un efecto rebote con agravamiento de los síntomas al finalizar la acción del fármaco. El efecto adverso más frecuente es la disminución del apetito aunque raramente con repercusión en el peso.

El metilfenidato no crea tolerancia ni adicción. Los incrementos en la dosis se relacionan con el aumento de peso debido al crecimiento. Respecto a la adicción, numerosos estudios señalan que el tratamiento con estimulantes durante la infancia disminuye el riesgo de consumo de tóxicos en la adolescencia.

La duración del tratamiento depende de cada niño, pero con frecuencia se mantiene hasta la adolescencia y en algunos casos puede ser útil incluso en la edad adulta.

TRATAMIENTO COGNITIVO COMPORTAMENTAL

La finalidad del tratamiento es conseguir que el niño sea capaz de alcanzar por sí mismo una total autonomía, favoreciendo su adaptación y su desarrollo psicológico; por lo tanto, el objetivo de estas intervenciones es que el niño adquiera conciencia de su falta de atención, de su conducta hiperactiva y de las dificultades para reconocer o diferenciar sus emociones. Hablarles objetivamente de sus dificultades y tomar una actitud de confianza en ellos de que "pueden hacerlo" con ayuda y esfuerzo, sin caer en posturas de sobreprotección (ej. Como el pobrecito no atiende bien en clase, yo le voy a hacer las tareas) o por el contrario, recriminarles su comportamiento y actitud negativa constantemente y exigiéndoles su corrección sin tener en cuenta esas dificultades.

El tratamiento conductual se fundamenta en que las conductas se producen, mantienen o desaparecen en función de las consecuencias ambientales. Si un comportamiento determinado va seguido de una recompensa ( dulces, caricias, halagos...) dicho comportamiento aparecerá con mas frecuencia. Por el contrario, si ese comportamiento no tiene ninguna recompensa, se ignora de forma determinante o va seguido de castigo o pérdida de beneficios tiende a reducirse y desaparecer.

Dado que los dos problemas básicos de un niño que presenta este trastorno son las dificultades de aprendizaje (debido a su déficit de atención) y las conductas alteradas con efectos sociales negativos (debido a su hiperactividad e impulsividad), este Tratamiento Conductual deberá favorecer las interacciones familiares y sociales para conseguir una mejor adaptación social del niño.

Esta parte del tratamiento se basa en el control y modificación de las conductas alteradas y por otra parte en el reforzamiento de las conductas adaptadas y positivas.

INTERVENCIÓN FAMILIAR

Los padres son siempre el modelo y referencia de actitudes y conductas para los hijos. Lo que se hace influye más que lo que se dice. La coherencia y la consistencia son requisitos fundamentales para que los niños incorporen las normas.

Ocurre con bastante frecuencia que cuando aparecen conductas alteradas o comportamientos perturbadores en niños hiperactivos, los adultos prestan demasiada atención a estas conductas haciendo valoraciones negativas sobre cómo es el niño, lo molesto que es su comportamiento y se lanzan amenazas en forma de castigos que posteriormente no se cumplen o llevan a la práctica; Sin embargo son menos frecuentes las valoraciones positivas como alabanzas, elogios, muestras de satisfacción por parte de los padres y la familia por las habilidades y conductas adaptadas y adecuadas.

Todo esto va a influir en el desarrollo de su autoconcepto y autoestima. Por tanto, la actitud de la familia es decisiva en el desarrollo de los niños y más aún cuando estos se enfrentan a dificultades.

Es importante implicar al niño en el problema, ayudándole a definirlo y explicándole lo que se pretende hacer al respecto. Pero es igualmente importante escuchar al niño, prestarle atención y creerle. Una actitud calmada y sosegada por parte de los padres favorece el sosiego y la calma en los niños hiperactivos, además de facilitar al mismo tiempo el modelado de su conducta.

Los procedimientos de castigo nunca favorecen el establecimiento de hábitos deseables. El castigo únicamente puede ser eficaz para eliminar aquellos comportamientos a los cuales queda asociado de manera rápida, inmediata y segura.

No utilice nunca el castigo físico como forma de corrección de conductas negativas. El castigo físico merma la autoestima del niño que ya puede estar afectada por el bajo rendimiento escolar y por sentir que no cumple con las expectativas de los padres.

ALGUNAS ACTITUDES DESEABLES EN LA FAMILIA:

• Adecuar las expectativas y demandas a las características del niño: no exigirle mucho en unos aspectos y sobreprotegerlo en otros, por ej. Que sea responsable con las tareas escolares y seguir bañándolo o vistiéndolo el adulto.
• Fomentar su autoconfianza y autoestima, ayudándole a emplear sus habilidades como compensación a sus limitaciones ó alteraciones: resaltar los aspectos positivos de su conducta, ayudarle a autoevaluar su conducta correctamente, ayudarle a aceptar sus limitaciones...

Es importante que los padres a la hora de dar una instrucción se la den al niño de forma precisa y concreta, las órdenes sencillas y breves. Dar una sola orden y no mas al mismo tiempo; Pedir al niño que repita las instrucciones y comprobar si estaba atento y entendió el mensaje, de lo contrario tendrá que volver a repetírselo. Asegúrese de que entre el niño y usted se produzca contacto visual.

La psicología conductual incluye métodos para disminuir o eliminar directamente las conductas alteradas así como métodos para el reforzamiento en conductas adaptadas. Las técnicas comportamentales son muy variadas y pueden ser adaptables a múltiples ámbitos. A continuación vamos a ver las técnicas mas utilizadas para reducir las conductas negativas y las mas utilizadas para aumentar las conductas positivas.

TÉCNICAS A UTILIZAR PARA DISMINUIR O ELIMINAR LAS CONDUCTAS ALTERADAS:

• Retirada de Atención.- Consiste en no prestar atención a la conducta alterada, dirigir la mirada hacia otro lado sin hacer ningún tipo de comentario tanto positivo como negativo acerca de lo ocurrido. Esta técnica puede utilizarse en aquellos comportamientos no deseables del niño y que son objeto de atención continuada por parte de los adultos como por ejemplo los llantos y las rabietas...
• Tiempo Fuera.- Es muy eficaz cuando el niño se porta mal buscando la atención de las personas que están con él y consiste en la retirada del niño a un lugar cercano, lejos de estímulos gratificantes como personas o juguetes. Previamente se pacta la consecuencia que va a tener si realiza una conducta alterada, como por ejemplo: "en casa no se puede jugar a la pelota y golpearla en las paredes; si lo haces saldrás de esta habitación durante un tiempo (en función de su edad) y no podrás salir hasta entonces".
• Coste de Respuesta.- Consiste en retirar algún reforzador tras emitir una conducta desajustada, por ej.: "como has tirado todos los juguetes y no los has recogido, durante dos días no vas a jugar a la videoconsola".
• Sobrecorrección.- El niño tiene que reparar los efectos que ha originado su comportamiento y actos destructivos además de realizar una conducta adaptada. Por ej.: si el niño en un momento de irritabilidad tira un objeto al suelo y lo rompe o daña otro, lo recogerá además de limpiar y ordenar el resto de la habitación. De esta manera se le da la posibilidad de realizar una conducta positiva tras reparar el daño ocasionado.

TÉCNICAS PARA EL REFORZAMIENTO EN CONDUCTAS ADAPTADAS:

• Refuerzo Positivo.- El refuerzo positivo es todo objeto o experiencia que seguida a una conducta hace que aumente la probabilidad de que esa conducta se repita en el futuro. Son premios a las conductas positivas en forma de objetos materiales (juguetes, caramelos, puntos...) o refuerzos sociales (felicitaciones, caricias, sonrisas, elogios...).

Un tipo de refuerzo positivo muy utilizado en el ámbito familiar es el llamado economía de fichas o puntos que consiste en entregar al niño un punto cada vez que los padres consideren que ha cumplido con el objetivo planteado (hacer la tarea escolar sentado, preparar su mochila con tiempo, lavarse las manos antes de las comidas sin recordárselo...). Las fichas pueden ser de cualquier material, forma o color.

Antes de iniciarlo hay que seleccionar cuáles van a ser los premios o reforzadores a las conductas positivas ya que será individual para cada niño, catalogarlos de mayor a menor interés para él y anotar el número de fichas o puntos que costará conseguir cada premio. Finalizado un periodo de tiempo (un día, una semana...) el niño podrá canjear los puntos conseguidos por algún premio de la lista. Se debe de comenzar por tareas sencillas, de forma que el niño consiga los primeros resultados con facilidad para ir posteriormente aumentando los esfuerzos a realizar. Cuando las conductas se consolidan y afianzan se pueden sustituir las fichas por reforzadores sociales, como gestos de aprobación, halagos...

La ventaja del sistema de fichas o puntos es que el niño recibe algo que aunque no es el premio, sí es una parte del mismo, lo recibe de una forma inmediata a su buena conducta aunque el premio real se demore unos días.

Los puntos ganados por una buena conducta no pueden nunca quitarse por una mala conducta, por ejemplo si el niño ha conseguido dos puntos por recoger su mesa de estudio no se le puede quitar ningún punto por que haya pegado a su hermano si no que esa conducta tendrá una consecuencia diferente a la de ordenar la mesa de estudio.

• Reconocimiento Social.- Las alabanzas como premio han demostrado ser muy eficaces en mejorar el rendimiento de los niños hiperactivos.

• La Atención de los Mayores.- Uno de los castigos más duros para el niño hiperactivo es la retirada de atención de los mayores. Ignorar cuando se porta mal y en cambio, atenderle, escucharle o jugar con él cuando se porta bien es uno de los principios básicos para cambiar su comportamiento.

APOYO ESCOLAR-PSICOPEDAGÓGICO

Se basa en el diseño y estructuración de tareas que el niño puede realizar con posibilidad elevada de éxito (NO PERFECCION), a fin de que pueda anticipar que en su dedicación cuidadosa a la ejecución de estas tareas le proporcionará a corto plazo una satisfacción material y social.

Se inicia con tareas simples y breves y en progresión creciente que posibiliten un moldeamiento del tiempo de atención sostenida y el desarrollo de la capacidad de control. Después llegará la adquisición de respuestas rápidas y eficaces.

Es básico enseñar al niño a detenerse, escuchar y pensar acerca de lo que hace, planificando las tareas y evaluando posteriormente su realización.

El contacto físico directo disminuye la tensión y facilita la relajación del niño, lo que hace más capaz de lograr los objetivos anteriores

El entrenamiento en lentitud, relajación, movimientos controlados de rápido-lento, permiten al niño tomar conciencia de su cuerpo y adquirir un manejo más adecuado de éste. La adquisición de la lentitud, de las acciones relajadas pero deliberadas y pensadas es un proceso molesto y aburrido que requiere TIEMPO Y PACIENCIA.

Está comprobado que la intervención cognitivo-comportamental condiciona cambios físicos y químicos en el cerebro, en la misma línea que el tratamiento farmacológico.

SUGERENCIAS PARA LOS PROFESORES

Consideraciones Generales:

• Brevedad: Programar actividades de corta duración; dividir tareas complejas o largas en varias más cortas.
• Variedad: Presentar las actividades de forma atractiva y utilizar diferentes recursos para evitar la repetición.
• Organización: Favorecer rutinas con el uso de agendas o listas. Mantener el orden en la clase y ayudarle a mantener el orden en su mesa.
• Metodología Metacognitiva: Enseñar la manera de pensar de forma estructurada, verbalizando los pasos a seguir en cualquier aprendizaje.
• Adaptación del Programa Educativo: Adecuar las exigencias escolares a las capacidades y características del niño con TDAH.

PAUTAS:

Es muy importante reforzar no sólo la realización adecuada de tareas o la consecución de objetivos académicos, sino que el alumno sea consciente de que el profesor valora sus esfuerzos por mantenerse atento, estarse quieto o realizar adecuadamente su trabajo. Pero también es necesario ayudarle a manifestar ante los demás sus 'puntos fuertes', resaltando la importancia de éstos. Destacar sus capacidades, aciertos y progresos contribuirá a reforzar la autoestima del niño y a promover la repetición de conductas ajustadas.

Cuando sea necesario realizar una corrección debe hacerse de forma clara y concreta para que el niño pueda comprender cuál ha sido el error. Nunca se deben hacer comentarios humillantes o ridiculizadores. El daño en la autoestima nunca funciona como un estímulo para la autosuperación.

Muchas veces resulta difícil ignorar las conductas perturbadoras dentro del aula. Es fundamental que el niño esté informado sobre qué conductas resultan molestas para los demás y de las consecuencias que tendrán (por ejemplo salir de clase o, en el caso de alumnos pequeños, permanecer en un lugar concreto del aula durante unos minutos). Cuando se produzca la situación se le debe indicar que salga con tranquilidad y sin comentarios críticos ni descalificadores y se le hará volver pasado el tiempo pactado sin ningún comentario.

Es importante aprovechar las situaciones conflictivas con los compañeros o adultos para analizar las causas, ayudándole a valorar las consecuencias de su comportamiento, y para enseñarle a pensar otras formas de abordar los problemas.

Nunca deben hacerse alusiones públicas a sus problemas ni preguntas sobre su tratamiento. Estas cuestiones pertenecen a la intimidad del niño y es él quien debe decidir sobre ellas.

TÉCNICAS PARA DISMINUIR O ELIMINAR CONDUCTAS ALTERADAS

• Retirada de atención
• Tiempo fuera
• Coste de respuesta
• Sobrecorrección

TÉCNICAS PARA REFORZAR O DESARROLLAR CONDUCTAS ADAPTADAS

• Refuerzo positivo: Economía de fichas o puntos.
• Reconocimiento social y atención del adulto.

BIBLIOGRAFÍA

• HIPERACTIVIDAD, Prevención, evaluación y tratamiento en la infancia. Inmaculada Moreno García. Editorial PIRAMIDE
• DEFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. Manual para padres y educadores. Isabel Orjales Villar. Editorial EDICION QUINTA.

Emperador Adriano

Constitución 1869

Sumos Pontífices